U HỖN HỢP TUYẾN NƯỚC BỌT

U HỖN HỢP TUYẾN NƯỚC BỌT

1. ĐẠI CƯƠNG

U hỗn hợp tuyến nước bọt (Tumour mixture gland) hay gặp nhất trong các u lành tính khu trú ở tuyến nước bọt, chiếm tỷ lệ 50-70%, trong đó 80-90% ở tuyến nước bọt mang tai, còn lại 10% ở tuyến dưới hàm và tuyến nước bọt phụ. Ở tuyến nước bọt mang tai, 90% u phát triển ở thùy nông bên trên mặt phẳng thần kinh VII. U bắt nguồn ở thùy sâu thường biểu hiện như một u nổi lên ở vùng hầu.

Có nhiều tên gọi khác nhau với loại u này. Các tác giả Pháp như Veau, Redon gọi là ung thư biến đổi (Epithelioma Stroma remanic) để nhấn mạnh tính chất ác tính tại chỗ. Các tác giả Anh, Mỹ gọi u tuyến đa hình hay u tuyến đa dạng để phân biệt với u tuyến đơn giản.

2. GIẢI PHẪU CƠ BẢN LIÊN QUAN

Có 3 đôi tuyến nước bọt lớn: Tuyến nước bọt mang tai, tuyến dưới hàm, tuyến dưới lưỡi, ngoài ra có rất nhiều tuyến nước bọt phụ nằm rải rác dưới niêm mạc miệng (Hình 1).

Hình 1. Các tuyến nước bọt và giải phẫu liên quan

Tuyến mang tai lớn nhất, trọng lượng khoảng 25g, nằm ở trước dưới ống tai ngoài, giữa xương hàm dưới và cơ ức đòn chũm. Trong tuyến mang tai có trung bình 20 -30 hạch lympho. Ống tuyến nước bọt mang tai dài khoảng gần 5cm và đường kính khoảng 3mm. Ống thoát ra từ bờ trước của phần trên tuyến, chạy ra trước bắt chéo ngang qua cơ cắn. Đến bờ trước cơ cắn thọc vào sâu xuyên qua thể mỡ má (mỡ Bichat) để đổ vào tiền đình miệng ở ngang mức thân răng 7 hàm trên (Hình 2).

Hình 2. Tuyến nước bọt mang tai và các hạch liên quan

Tuyến nước bọt dưới hàm là tuyến lớn thứ 2, nặng khoảng 7 gam, phần lớn nằm dưới cơ hàm móng, 1 phần nằm trên cơ hàm móng. Tuyến đổ nước bọt vào trong miệng qua ống Wharton qua 2 bên hãm lưỡi (Hình 3).

Tuyến dưới lưỡi là tuyến nước bọt lớn nhỏ nhất và duy nhất không có vỏ bọc. Cấu trúc hình quả hạnh nhân ghép đôi, mỗi tuyến được giới hạn bởi sàn niêm mạc miệng ở phía trên, cơ hàm móng ở phía dưới, xương hàm ở phía bên, cơ cằm lưỡi ở giữa và tuyến dưới hàm ở phía sau. Mỗi tuyến được dẫn lưu bởi 5-15 ống bài tiết nhỏ (ống Rivinus) dẫn nước bọt vào khoang miệng qua các nếp niêm mạc nhỏ ở sàn miệng. Đôi khi, các ống dẫn có thể hợp nhất thành một ống dẫn lớn hơn (ống Bartholin) dẫn lưu trực tiếp vào ống dưới hàm và ra ngoài qua caruncle dưới lưỡi. Các nhánh của động mạch lưỡi và động mạch mặt cung cấp cho các tuyến dưới lưỡi.

Hình 3. Tuyến nước bọt dưới lưỡi và tuyến nước bọt dưới hàm và liên quan

3. CƠ CHẾ BỆNH SINH

Cho đến nay vẫn chưa có một giả thuyết nào rõ ràng:

– Các tác giả Đức cho rằng do tổ chức biểu bì phát triển thành.

– Thuyết phôi thai của Cuneo và Veau cho rằng do các mảnh vụn của tổ chức cung mang lộn vào trong.

– Thuyết biểu bì cho rằng khối u hỗn hợp gồm nhiều tổ chức biểu bì nhưng không mang tính chất ác tính như các ung thư biểu mô khác.

– Gần đây một số nghiên cứu có đề cập đến u hỗn hợp tuyến mang tai có liên quan đến các đáp ứng miễn dịch tổ chức, với sự hiện diện của các kháng nguyên. Một số nghiên cứu khác đề cập đến yếu tố di truyền do biến đổi và giải phóng một dạng gen.

4. ĐẶC ĐIỂM MÔ BỆNH HỌC

– Cấu trúc u tuyến đa hình gồm hai thành phần: biểu mô (liên bào) và trung mô (liên kết). Phần biểu mô xếp thành ống tuyến, thành đám tế bào cơ liên hoặc tế bào dạng biểu bì (tế bào vẩy) có thể sừng hóa. Trong các đám đặc, tế bào cơ liên thường đa diện hoặc đôi khi ở một số khu vực có hình thoi ưa Eosin gợi hình cơ trơn. Cấu trúc của ống tuyến gồm hai lớp tế bào. Lớp bên trong có thể là những tế bào vuông nhỏ, bào tương ít (như biểu mô của ống trung gian) hoặc có thể hình trụ như biểu mô ống dẫn trong tiểu thùy (ống khía). Lớp bên ngoài các tuyến được bao bọc bởi tế bào cơ liên sáng.

– Phần trung mô cũng đa dạng, chúng có thể ở dạng lớp liên kết mỏng hoặc những dải xơ đặc, hoặc ở dạng sụn, dạng nhầy, dạng trong (hyaline), giàu chất mucopoly saccarid. Trong mô đệm của một số trường hợp có thể nhiễm calci hoặc đôi khi tạo lá xương.

– Thực ra u hỗn hợp là khối u có đặc điểm của tổ chức biểu mô và mô liên kết do các tế bào có thể phát triển tạo ra khối u là tế bào biểu mô cơ. Tế bào này có đặc điểm của cả biểu mô và mô liên kết, nó có vai trò trong việc hình thành sụn và xương cũng như các thể dạng hỗn hợp của khối u. Đó chính là lý do người ta gọi u này là u hỗn hợp.

5. TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG

– Thường gặp ở tuyến nước bọt mang tai (hình 4).

– Tỷ lệ nam và nữ tương đương nhau.

– Tuổi bệnh nhân đến khám thường ở tuổi trung niên.

– Giai đoạn đầu u phát triển chậm người bệnh không để ý nên khó phát hiện. Khi u đã to, ảnh hưởng đến thẩm mỹ mới đến khám.

Hình 4. Hình ảnh u tuyến nước bọt mang tai phải trên bệnh nhân nam 40 T.

– Vị trí u rất đa dạng, u tuyến nước bọt mang tai có thể xuất hiện trước nắp tai, sau tai, dưới dái tai hoặc ở vị trí cổ bên, cạnh hầu, thậm chí lan cả vào vùng dưới hàm, đôi khi chúng xâm lấn toàn bộ các khu vục trên. U không gây đau, chắc, di động, màu sắc da trên u bình thường (Hình 5).

Hình 5. Hình ảnh u tuyến nước bọt mang tai phải trên bệnh nhân nữ 45 T.

– Sau một thời gian dài phát triển, u to dần lên, nhìn gồ ghề, da tại chỗ căng mỏng màu xẫm hơn xung  quanh. Sờ u có giới hạn rõ, có múi, ít dính vào tổ chức xung quanh. Độ chắc của u không đều, có chỗ căng mỏng như nang dịch, có chỗ cứng chắc, có chỗ lại mềm.

– Với u hỗn hợp tuyến dưới hàm thường ít gặp hơn, không quá to như ở tuyến mang tai, dễ nhầm với lao hạch, viêm xơ tuyến, u xơ thần kinh.

– U hỗn hợp ở vòm miệng hay ở vị trí giữa vòm cứng và vòm mềm, u chắc nằm sát xương, di động ít, có khi nhầm với u xương. Sinh thiết cho kết quả ung thư biểu mô tuyến (Cylindrom) tương đối cao.

6. CÁC PHƯƠNG PHÁP CHẨN ĐOÁN CẬN LÂM SÀNG

6.1. Chụp X quang thường quy có bơm thuốc cản quang

Chụp tuyến mang tai có bơm thuốc cản quang vào tuyến là kỹ thuật ghi lại trực tiếp hình ảnh của hệ thống ống tuyến, nhánh tuyến và nhu mô tuyến mang tai bằng các phim thường qui sau khi bơm thuốc cản quang vào tuyến qua lỗ ống Stenon. Các phim được sử dụng là: Panorama, mặt thẳng, hàm chếch, Hirzt. Nếu có u thuốc cản quang sẽ không vào được vùng u, các ống tuyến tiết nước bọt bị giãn rộng hay có vài ống tuyến bị cụt cho ta hình ảnh “quả bóng trong lòng bàn tay” (Hình 6).

Hạn chế của kỹ thuật này là không đánh giá được sự lan toả, xâm lấn của khối u vào tổ chức xung quanh tuyến cũng như mối liên quan của nó với thành bên họng, hố chân bướm hàm, nền sọ.

Hình 6: Hình ảnh khối u tuyến mang tai trái

A: Hình ảnh chụp X quang có bơm thuốc cản quang

B: Hình chụp cắt lớp vi tính ở tư thế axial

6.2. Chụp cắt lớp vi tính

Phương pháp này cho phép đánh giá một cách trực tiếp lên khối u tuyến nước bọt về: vị trí, kích thước, mật độ, ranh giới và trong trường hợp khối u lan tỏa cho phép đánh giá mối liên quan của khối u với các cấu trúc giải phẫu lân cận như: thành bên họng, hố chân bướm hàm hoặc nền sọ…

Hạn chế: Không đánh giá được hệ thống ống nhánh tuyến một cách toàn diện cũng như chức năng đào thải của tuyến (Hình 7).

6.3. Chụp cắt lớp vi tính có bơm thuốc cản quang vào tuyến

Phương pháp này làm cho việc thăm khám khối u kết quả hơn đáng kể vì nó kết hợp được cả ưu điểm của chụp tuyến thường quy và cắt lớp vi tính có bơm thuốc cản quang. Có thể đánh giá khối u tuyến mang tai về các đặc điểm sau:

– Vị trí, kích thước và mức độ xâm lấn của u.

– Nguồn gốc u từ tuyến hoặc ngoài tuyến.

– Mối tương quan của u với thần kinh VII và các mốc giải phẫu khác.

6.4. Chụp cộng hưởng từ hạt nhân

Những dấu hiệu về cường độ, không đồng nhất, ranh giới không rõ

ràng, sự  xâm lấn ở các cấu trúc lân cận trên ảnh cộng hưởng từ cho phép xác định bản chất của khối u. Kỹ thuật này phân biệt u lành và ác tính với độ chính xác từ 80% đến 90% (Hình 7).

Hình 7: Hình ảnh cộng hưởng từ khối u tuyến mang tai trái

A: Chiều thế axial;              B: Chiều thế coronal

6.5. Chọc hút tế bào bằng kim nhỏ

Chọc hút tế bào bằng kim nhỏ là một phương pháp chẩn đoán đã được áp dụng rộng rãi có độ đặc hiệu đến 97%, độ chính xác trên 86%. Chọc hút bằng kim nhỏ được chứng minh là một phương pháp đơn giản, chính xác, cho kết quả nhanh và an toàn cho bệnh nhân.

6.6. Siêu âm tuyến nước bọt mang tai

Có thể sử dụng siêu âm đen trắng (Gray Scale Sonography) hoặc siêu âm màu (Color Sonography).

Tĩnh mạch sau hàm dưới nằm ngay trên dây thần kinh mặt, được dùng làm mốc siêu âm phân chia thùy nông và thùy sâu.

Trên siêu âm, u tuyến đa hình (u hỗn hợp) có hình ảnh giảm âm nhiều thùy múi, giới hạn rõ với tăng âm phía sau và có thể chứa vôi hóa. Đặc điểm hình dạng nhiều thùy múi được nhấn mạnh trong chẩn đoán phân biệt.

7. ĐIỀU TRỊ

Phương pháp điều trị duy nhất bằng phẫu thuật. Tuỳ theo quan điểm của các tác giả mà lựa chọn phương pháp phẫu thuật khác nhau, dựa vào tình

trạng toàn thân, vị trí, kích thước, đánh giá sự phát triển của khối u.

Một số phương pháp phẫu thuật có thể áp dụng:

* Phẫu thuật cắt bỏ toàn bộ khối u: Phương pháp này dễ thực hiện, đơn giản, ít chảy máu. Phẫu thuật chỉ cần đi sát vỏ khối u để bóc tách dần cho đến khi lấy được toàn bộ khối u. Áp dụng khi cho rằng u lành tính ít, tái phát (Hình 8).

Hình 8a. Rạch da và tổ chức dưới da trên u (đường mổ vùng góc hàm chiều cong quay lên trên)

Hình 8b. Phẫu tích bóc u

Hình 8c. Kiểm tra cầm máu, đặt dẫn lưu

Hình 8c. Khâu cầm máu theo lớp giải phẫu

* Cắt bỏ khối u và một phần tuyến:

• Cắt u và một phần thùy nông của tuyến.
• Cắt u và thùy nông.

* Cắt u và toàn bộ tuyến bảo tồn hoặc không bảo tồn dây thần kinh VII (Phẫu thuật Redon): Lấy bỏ toàn bộ u và tuyến mang tai để lại dây VII. Từ quan điểm cho rằng u dễ thoái hoá ác tính, sau phẫu thuật tỷ lệ tái phát cao nên thực hiện phẫu thuật mang tính triệt để. Kỹ thuật áp dụng phải là những kỹ thuật viên có kinh nghiệm, vì khó thực hiện, thời gian kéo dài. Phẫu thuật lấy bỏ cả khối (tuyến + u + hạch): Áp dụng cho u đã thoái hoá ác tính.

8. BIẾN CHỨNG PHẪU THUẬT

– Tụ máu và chảy máu sau phẫu thuật: Phần lớn tụ máu có giới hạn, không cần thiết phải điều trị và khi có chảy máu nhiều cần phẫu thuật lại để cầm máu.

– Nhiễm trùng

– Liệt mặt: Liệt mặt là biến chứng đáng sợ nhất cho bệnh nhân và phẫu thuật viên. Liệt mặt tạm thời thường gặp nhất là liệt mặt từng nhánh và không toàn bộ.

          – Hội chứng Frey: Hội chứng Frey (Frey syndrome) hay còn có tên là hội chứng tai thái dương (Auriculotemporal syndrome) được Frey mô tả vào năm 1923, hội chứng Frey được đặc trưng bởi dấu hiệu vã mồ hôi, mặt đỏ và ấm lên ở vùng chi phối của nhánh thần kinh tai thái dương khi có sự kích thích như ngửi, nếm, nhai thức ăn.

– Rò nước bọt: Đây là một biến chứng hiếm gặp, nước bọt rò ra là do

các nhu mô tuyến còn sót tiết ra và chảy ra ngoài qua vết mổ. Nước bọt có thể đọng lại tạo thành túi.

– Tái phát u: Tái phát là do đặc điểm của u hoặc do sự can thiệp không,

đầy đủ của lần điều trị đầu tiên.

 #nkad