U MEN XƯƠNG HÀM
- ĐẠI CƯƠNG
U men xương hàm hay còn gọi là u nguyên bào tạo men (Ameloblastome) là tổn thương xương hàm lành tính hay gặp, xâm lấn tại chỗ, xuất phát từ cơ quan tạo răng. U men thuộc nhóm loạn sản bào thai, phát triển không có giới hạn, nguồn gốc từ tế bào biểu mô giống cơ quan tạo men, có tổ chức học như men răng nhưng biệt hoá theo hướng khác, không tạo thành men bào.
U men có tính chất phát triển trung tâm ở nhiều chỗ và có khuynh hướng tái phát nhanh nếu điều trị không triệt để.
Cho tới thời điểm hiện nay, nguồn gốc, cơ chế bệnh sinh của u men vẫn còn nhiều giả thuyết chưa thống nhất và còn gây nhiều tranh cãi, tuy nhiên nguồn gốc đa dạng của khối u đã được ghi nhận.
* Giả thuyết u men có thể phát triển từ lá răng hoặc biểu mô lá răng bị vùi kẹt hoặc từ cơ quan tạo men còn sót lại.
* Quan điểm của Malassez cho rằng u men xương hàm có thể bắt nguồn từ những tế bào biểu mô bị vùi kẹt trong tổ chức dây chằng quanh răng (thường được gọi là mảnh vụn Malassez).
Quan điểm này được nhiều tác giả chấp nhận, cho đến nay nó đã được chứng minh trên nghiên cứu thực nghiệm (lâm sàng, giải phẫu bệnh). Những mảnh vụn biểu mô trong xương hàm thường được phát hiện ở túi răng, dây chằng tổ chức quanh răng, khoảng trống tủy của xương hàm.
* Giả thiết u men xuất phát từ thành phần biểu mô nang quanh răng ở u men.
* Giả thiết u men xuất phát từ sự thoái hóa của một mầm răng.
Một số tác giả cho rằng u men có ở bệnh nhân thiếu răng và vì cấu tạo tổ chức mô học u men giống cấu tạo một nụ răng với đủ thành phần tạo men bào, tế bào men và biểu mô lát nên cho rằng dưới tác động nào đó, nụ răng đã phát triển rối loạn hình thành một loạt các nụ phụ và sẽ thoái hóa gây ra u men.
* Giả thiết u men xuất phát từ biểu mô niêm mạc miệng:
Nhiều tác giả mô tả trong y văn về sự liên quan giữa biểu mô niêm mạc miệng với u men. Tuy nhiên, điều này thường không dễ chứng minh và còn gây ra nhiều tranh cãi.
* Nguyên nhân gây ra sự phát triển rối loạn đó nhiều tác giả còn nói đến vai trò của viêm nhiễm kéo dài.
Tóm lại, u nguyên bào tạo men có thể xuất phát từ:
– Mảnh vụn Serrez – là mảnh vụn biểu bì còn sót lại khi lá răng thoái hóa.
– Mảnh vụn Malassez – mảnh vụn biểu bì sót lại khi bao Hertwig thoái hóa.
– Do sự phát triển, rối loạn của cơ quan tạo men.
– Phát triển rối loạn của lớp đáy niêm mạc miệng.
– Phát triển từ biểu mô của nang răng, đặc biệt là nang thân răng.
Theo phân loại của WHO (2003):
– U nguyên bào tạo men đặc/nhiều buồng (solid/multicystic ameloblastoma, conventional ameloblastoma; classical intraosseous ameloblastoma).
– U nguyên bào tạo men xơ (desmoplastic ameloblastoma).
– U nguyên bào tạo men thể nang hay thể một buồng (unicystic ameloblastoma).
– U nguyên bào tạo men ngoại biên (extraosseous/peripheral ameloblastoma).
– U men ác tính và ung thư biểu mô nguyên bào men (malignant ameloblastoma và ameloblastic carcinoma).
U men có hình dáng rất thay đổi, thường chỉ to bằng quả quýt, quả cam, đôi khi là một khối gồ ghề như chùm nho. Màu trắng nhạt, có vỏ xơ dày bao quanh. Tiết diện cắt ngang thấy có những ổ đặc hoặc hang thông với nhau bằng những lỗ nhỏ hoặc vách xương, tổ chức xơ. Trong lòng chứa dịch nhầy màu vàng óng ánh cholesterol hoặc màu vàng nhạt, cũng có thể là mủ do hiện tượng viêm nhiễm thứ phát.
Vỏ xương dầy chắc ở giai đoạn đầu của u. Tuy nhiên ở giai đoạn muộn vách xương còn rất mỏng dính sát với màng xương (đặc biệt là bản ngoài). Trong lòng u đôi khi còn có một răng ngầm hoặc mầm răng.
Hình ảnh tế bào học của u men kinh điển: tổ chức liên kết liền kề biểu mô, trong đó tế bào tạo men là chủ yếu.
Cấu trúc vi thể điển hình:
Khối u gồm các tế bào hình trụ hoặc hình khối có nhân bắt màu sẫm ở xa cực liên kết của tế bào (giống như tế bào tạo men ở màng men nụ răng bình thường). Các tế bào này sắp xếp nối tiếp nhau như hình hàng rào.
Trung tâm là các tế bào hình sao nối tiếp nhau tạo thành hình mạng lưới, phần giữa là các bè tế bào với những tế bào men hình sao có sự rỉ dịch nhầy, tiến tới hình thành các ổ nang vi thể lớn dần và rõ rệt về mặt lâm sàng.
Chất đệm là tổ chức xơ, rất ít tế bào có thể thoái hoá nhầy, trong trụ biểu mô rất hiếm hình ảnh nhân chia. Một vài chỗ trong lòng khối u có thể thấy những cầu sừng hoặc những đám tế bào men.
Giữa các bè biểu mô là tổ chức liên kết, đôi khi tổ chức này chỉ còn lại những dây mỏng bị đè bẹp bởi các trụ biểu mô.
Ngoại vi khối u là mô lỏng lẻo tập trung lại thành từng bó xơ bọc lấy khối u (tính chất lành tính của khối u).
- TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG VÀ X.QUANG
– Gặp ở mọi lứa tuổi nhưng gặp nhiều ở thanh niên, trung niên.
– Vị trí thường gặp: Hàm dưới chiếm 85-87%, trong đó cành ngang – góc hàm: 85%; cằm: 14%; cành cao: 1% (Huỳnh Đại Hải- 2000)
5.1. Biểu hiện lâm sàng của u men
U men thường tiến triển qua 3 giai đoạn:
* Giai đoạn sớm:
Trong giai đoạn này, u men mới xuất hiện, thường tiến triển rất chậm và gần như không gây nên triệu chứng nào. Đây được xem là giai đoạn “im lặng” của u men. Việc phát hiện được tổn thương trong giai đoạn này chủ yếu mang tính chất tình cờ khi được chụp phim X.quang kiểm tra.
* Giai đoạn tiến triển:
Thời kỳ này, u men phát triển theo mọi hướng gây biến dạng và phá hủy xương cũng như các cấu trúc lân cận như chân răng, thần kinh, … làm mặt mất cân đối, dấu hiệu đầy ngách tiền đình hiếm khi khối u gây đầy sàn miệng, các răng liên quan lung lay, di lệch dẫn đến tình trạng sai khớp cắn.
* Giai đoạn nặng:
Kích thước khối u thường lớn, làm mặt bệnh nhân biến dạng nghiêm trọng. Bề mặt u có thể phân thùy, có thể có dấu hiệu lạo xạo hay giả truyền sóng. Khám trong miệng có thể phát hiện các tổn thương loét, in dấu răng do sang chấn của răng đối diện, răng liên quan thường lung lay và di lệch nhiều dẫn đến sai khớp cắn, đôi khi có những đợt bội nhiễm gây đau, dò mủ.
Khi chọc hút thử có thể cho dịch màu vàng chanh hoặc lẫn máu, có hoặc không có cholesterol (trường hợp chọc hút không ra dịch là do chọc vào vùng đặc của khối u). Trong một số trường hợp u men có kích thước quá lớn gây xâm lấn ống răng dưới gây hiện tượng dị cảm môi dưới cùng bên, thậm chí còn gây gãy xương bệnh lý.
U men thể nang ở hàm trên có triệu chứng ở xoang nhiều hơn. Lúc đầu
nang nhỏ, khi muộn làm phồng phía môi, nền mũi hoặc vòm miệng cứng. Khi đó u có thể thông với xoang hàm.
5.2. Hình ảnh X quang
– Điển hình là hình ảnh khuyết xương, không đồng nhất.
– Hình ảnh nhiều buồng giống như “bong bóng xà phòng” thường gặp nhất. Các ổ được ngăn cách bởi các vách mỏng và rõ nét. Hình ảnh này thường gặp trong các tổn thương có kích thước lớn.
– Hình ảnh xương ổ răng giống như tổ ong tương ứng với các ổ tiêu xương nhỏ có đường viền tròn trong các tổn thương có kích thước nhỏ.
– Ở thể một buồng, khuyết ổ xương có hình chữ nhật với bờ viền rõ nét. Khuyết xương có thể ở dưới dạng nhiều hốc tròn nhỏ, có viền rõ và độ lớn khác nhau.
– Có thể có răng ngầm nằm gần thành nang hoặc hiện tượng tiêu chân của các răng lân cận (Hình 13).
Hình 13: Hình ảnh X. quang u men thể nang xương hàm dưới
- CHẨN ĐOÁN
– Dựa lâm sàng: Khi khối u còn nhỏ chẩn đoán gặp nhiều khó khăn do tổn thương ở trung tâm xương hàm nên ít có dấu chứng đặc hiệu.
– Cận lâm sàng: Nhờ vào phim X. quang và giải phẫu bệnh học.
– Nang do răng: Nang do răng có tổn thương trên phim có thể là hình ảnh một buồng hoặc nhiều buồng. Thông thường việc chẩn đoán phân biệt dễ ở giai đoạn đầu nhưng khi nang đã phát triển to hoặc có nhiều buồng thì rất dễ nhầm lẫn:
– Nang không do răng:
+ Nang sang chấn
+ Nang phình mạch trong xương hàm
– U lành tính:
+ U thần kinh
+ U máu: Dựa CT.Scanner có bơm thuốc cản quang vào mạch máu.
– Ngoài ra cũng cần phân biệt với: U tế bào khổng lồ trung tâm, u nhầy do răng, sarcom xương hàm… . Để làm được việc này đôi khi phải nhờ đến kết quả giải phẫu bệnh học.
- ĐIỀU TRỊ
Điều trị bằng phẫu thuật là biện pháp duy nhất. Các hình thức phẫu thuật phải căn cứ vào tuổi của bệnh nhân, tình trạng khối u và các yếu tố khác. Quan điểm điều trị bảo tồn hoặc điều trị triệt để (cắt đoạn xương hàm) vẫn còn nhiều tranh cãi.
Với quan điểm điều trị bảo tồn, hai phương pháp được đề nghị là bóc u và nạo vét u. Tỷ lệ tái phát của u men dạng đặc điều trị bởi phương pháp nạo vét u rất cao từ 55 – 90%.
.png)
