PHƯƠNG PHÁP KHÁM VÀ XỬ TRÍ CẤP CỨU CHẤN THƯƠNG VÙNG HÀM MẶT

PHƯƠNG PHÁP KHÁM VÀ XỬ TRÍ CẤP CỨU CHẤN THƯƠNG VÙNG HÀM MẶT

Mục tiêu

– Sau khi học xong sinh viên có thể thực hiện khám, chẩn đoán được tổn thương vùng hàm mặt do chấn thương.

– Xử trí sơ cứu, cấp cứu được bệnh nhân chấn thương; trình bày được kế hoạch điều trị bệnh nhân chấn thương hàm mặt.

Nội dung

Chấn thương vùng hàm mặt là cấp cứu ngoại khoa thường gặp do nhiều nguyên nhân. Trước một trường hợp chấn thương vùng hàm mặt người thầy thuốc cần phải bình tĩnh, khám xét tỉ mỉ, toàn diện, khẩn trương, không bỏ xót các tổn thương đặc biệt là các tổn thương kết hợp và có thái độ cấp cứu kịp thời để cứu sống người bệnh.

1 KHÁM BỆNH NHÂN CHẤN THƯƠNG HÀM MẶT

1.1. Khám toàn thân

Hỏi bệnh nhân (nếu bệnh nhân tỉnh) hoặc ngườí nhà (nếu bệnh nhân hôn mê) về nguyên nhân, thời gian bị chấn thương và ý thức của bệnh nhân sau khi bị chấn thương.

Thăm khám toàn diện tình trạng toàn thân, chú ý đánh giá một cách nhanh chóng xem bệnh nhân có những dấu hiệu nguy hiểm đe dọa đến tính mạng hay không như: tình trạng ngạt thở, mất máu nặng, sốc chấn thương. Phát hiện những tổn thương kết hợp: chấn thương sọ não, chấn thương bụng, cột sống cổ, lồng ngực, hệ xương khớp…. Khi phát hiện có những dấu hiệu nguy hiểm hay chấn thương sọ não, chấn thương ngực, bụng hay gãy xương lớn đe dọa đến tính mạng người bệnh cần có biện pháp cấp cứu kịp thời và sau khi bệnh nhân ổn định mới được phép xử trí chấn thương hàm mặt.

1.2.  Khám chuyên khoa Răng Hàm Mặt

1.2.1.  Hỏi bệnh

– Phát hiện những rối loạn chức năng:

+ Đau khi vận động hàm dưới (há, ngậm miệng, nhai…)

+ Hạn chế hoặc không thể vận đông được hàm dưới (do đau, do sưng nề,do di lệch khớp cắn).

+ Tắc ngạt mũi: do chấn thương gãy xương phù nề, do máu đọng…

+ Mắt nhìn mờ, song thị, mù hoàn toàn (do gãy xương ổ mắt gây di lệch trục nhãn cầu hay chèn ép dây thần kinh thị giác).

– Phát hiện điểm đau chói cố định tương ứng điểm gãy xương.

1.2.2.  Khám ngoài

            – Nhìn:

+ Đánh giá tình trạng cân đối của khuôn mặt, phát hiện những biến đổi cục bộ vùng gò má, vùng 2 bên hàm dưới, vùng sống mũi. Hiện tượng biến dạng cục bộ này dễ nhận ra khi bệnh nhân đến sớm, khi đến muộn mặt phù nề nhiều khó đánh giá.

+ Những vết thương ngoài da (vị trí, kích thước, hình thái ).

+ Vết bầm tím ngoài da, củng mạc. Những dấu hiệu bầm tím nhiều phần mềm thường biểu hiện sự tổn thương xương bên dưới.

            – Sờ nắn:

+ Nhằm phát hiện điểm đau chói, dấu hiệu gờ bậc thang, lạo xạo xương gãy, vùng khuyết xương. Khi sờ nắn cần nhẹ nhàng và sờ đối xứng 2 bên.

+ Vị trí sờ: vùng hốc mắt, sống mũi, vùng thái dương và mỏm tiếp, vùng bờ dưới xương hàm dưới. Đặt 2 đầu ngón tay trước lỗ tai, đồng thời bảo bệnh nhân há ngậm miệng để đánh giá sự chuyển động của lồi cầu xương hàm dưới.

1.2.3.  Khám trong miệng

– Đánh giá mức độ há miệng (bình thường miệng há 4-5cm), vận động xương hàm dưới.

– Quan sát tình trạng niêm mạc môi, lợi tiền đình, niêm mạc vòm khẩu cái.

– Khám cung răng:

+ Đánh giá tình trạng các răng: gãy, mẻ (hở tuỷ hay không), lung lay.

+ Khớp cắn: có sai lệch khớp cắn hay khớp cắn hai thì không (khớp cắn 2 thì tức là lần kiểm tra đầu tiên khớp cắn có lệch, sau kiểm tra bệnh nhân vài lần há ngậm miệng và tự điều chỉnh dần thì khớp cắn lại vào đúng vị trí).

+ Dấu hiệu di động bất thường: bảo bệnh nhân nhai 2 hàm sẽ thấy sự di động bất thường qua kẽ răng hay của cả cung răng. Có thể dùng tay lắc nhẹ xương hàm trên để tìm sự di động toàn bộ hay một phần cung răng hàm.

1.3.  Các thế chụp Xquang thường dùng để chẩn đoán

– Thế mặt thẳng: có thể thấy gãy vùng góc hàm, vùng cằm, cổ lồi cầu thấp).

– Thế mặt nghiêng: thấy đường gãy vùng cành ngang xương hàm dưới, góc hàm, cành lên, xương chính mũi.

– Thế chếch P- T: thấy tổn thương vùng cành ngang.

– Thế Blondeau: thấy tổn thương quanh ổ mắt, xoang hàm, xoang trán, xương hàm trên, xương gò má.

– Thế Hirtz: thấy đường gãy xương gò má-cung tiếp, đường gãy dọc xương hàm trên- xương khẩu cái.

– Thế Panorama: thấy hình ảnh tổn thương của toàn bộ xương hàm dưới, mối tương quan của 2 cung răng.

– Chụp cắt lớp vi tính (CT.Scanner): tuỳ theo yêu cầu có thể cắt theo 2 thế khác nhau (coronal, axial), có thể dựng ảnh 3D thấy tổn thương khá chi tiết vùng xương sọ, tụ máu nội sọ, gãy xương hàm mặt.

2. XỬ TRÍ CẤP CỨU KHẨN CẤP TRONG CHẤN THƯƠNG VÙNG HÀM MẶT

2.1. Ngạt thở

Là biến chứng dẫn đến tử vong nhanh nhất, cần xử trí cấp cứu nhanh chóng để khai thông đường thở.

Quan sát tình trạng da, sự co kéo của lồng ngực và các cơ hô hấp, đếm tần số nhịp thở để đánh giá tình trạng hô hấp.

                Nguyên nhân gây ngạt thở:

– Tụt lưỡi ra sau che kín ngã ba thanh môn, gặp trong:

+ Gãy xương hàm dưới 2 bên cằm có di lệch mảnh gãy ra sau.

+ Gãy nát vùng cằm kèm theo vết thương phần mềm sàn miệng.

+ Bệnh nhân hôn mê do CTSN.

– Do phù nề gốc lưỡi và sàn miệng

– Do xương gãy di lệch nhiều, đặc biệt là gãy xương hàm dưới 2 bên làm mất chức năng nâng đỡ của xương hàm dưới.

– Do dị tật đường hô hấp như răng gãy, máu và nước bọt làm tắc đường hô hấp.

– Chấn thương kết hợp như tràn khí, tràn máu màng phổi…

                Biểu hiện lâm sàng:

– Da, môi tím tái; nhịp thở tăng có thể có cơn ngừng thở;

– Co kéo các cơ hô hấp

– Tiếng thở khò khè, thở rít, thở ngáy

– Thần kinh kích thích vất vã, có thể li bì, hôn mê.

                Xử trí:

– Chú ý tư thế người bệnh: bệnh nhân cần được nằm nghiêng để tránh lưỡi tụt ra sau hay máu và dịch nước bọt tràn vào đường thở.

– Khai thông đường thở và cung cấp oxy: nhanh chóng mở miệng, nâng cằm, đẩy hàm ra trước, kéo lưỡi, hút dịch, lau và lấy máu cục, máu đọng, lấy dị vật để đảm bảo không khí khẩn cấp. Nếu thấy có cản trở ở lỗ mũi sau có thể luồn ngón tay vào sau vòm miệng mềm kéo xương khẩu cái ra trước đủ để ống hút đi qua được. Trong trường hợp hút dịch, lấy dị vật không đạt kết quả, nhất là trong đường thở có dịch mà người bệnh lại đang trong tình trạng hôn mê cần phải mở khí quản cấp cứu khẩn cấp để vừa thông khí vừa hút dịch đường thở. Nếu có điều kiện nên đặt nội khí quản thông khí và hút dịch, khi cần có thể chủ động cho hô hấp có điều khiển (thở máy hay bóp bóng). Trong quá trình cấp cứu cần lưu ý bảo vệ cột sống cổ.

2.2. Cấp cứu chảy máu

Khi có tụt huyết áp sau chấn thương phải nghĩ ngay đến nguyên nhân chảy máu, trước khi nghĩ đến các nguyên nhân khác. Cần đánh giá nhanh và chính xác tình trạng huyết động. Những yếu tố cơ bản để đánh giá trong giây lát như tình trạng tri giác, màu sắc da, mạch.

                Nguyên nhân:

– Do vết thương phần mềm đứt rách mạch máu lớn, gãy xương dập nát nhiều.

– Chấn thương kết hợp: vỡ tạng đặc (gan, lách..), tổn thương vỡ dập nền sọ trước và nền sọ giữa gây chảy máu vào xoang hàm, xuống thành họng sau hoặc ra tai ngoài.

                Biểu hiện lâm sàng mất máu:

Tùy theo mức độ mất máu có các biểu hiện lâm sàng khác nhau:

Người ta chia 4 độ mất máu:

Độ I – Mất < 15% khối lượng tuần hoàn. Không có triệu chứng nổi bật, cơ thể có thể bù lại trong vòng 24h. Chỉ cần truyền dịch là ổn định được.

Độ II – Mất 15-30% khối lượng tuần hoàn. Biểu hiện mạch tăng > 100 lần/p, thở nhanh, huyết áo kẹt, người bệnh căng thẳng, hốt hoảng, da xanh niêm mạc nhợt, nước tiểu ít 20-30 ml/h (Bình thường 0,5 ml/kg thể trọng/h). Ngoài bù dịch cần truyền máu mới ổn định được.

Độ III – Mất 30-40% khối lượng tuần hoàn. Triệu chứng điển hình: mạch nhanh, huyết áp tụt, thở nhanh, rối loạn ý thức, da, niêm mạc nhợt nhạt. Cần truyền máu cấp cứu.

Độ IV – Mất > 40% khối lượng tuần hoàn. Mất máu ồ ạt đe dọa tính mạng bệnh nhân. Biểu hiện mạch nhanh, huyết áp tụt và kẹt, vô niệu, người bệnh bất tỉnh, da xanh tái và lạnh. Cần truyền máu khẩn cấp và phẫu thuật cầm máu ngay.

Xử trí:

– Cầm máu tại chỗ:

                + Đối với trường hợp do vết thương phần mềm tùy theo mức độ chảy máu, có thể tiến hành từ đơn giản như kẹp mạch, khâu cầm máu, băng ép, khi tổn thương mạch máu có thể thắt động mạch chọn lọc, nếu không kết quả có thể thắt động mạch cảnh ngoài.

+ Nếu chảy máu do gãy xương cần bất động tốt, tránh làm di lệch thứ phát hoặc phẫu thuật cầm máu và nắn chỉnh kết xương. Nếu vỡ nền sọ máu chảy vào họng cần đặt ống nội khí quản hoặc mở khí quản, chèn mèche vào mũi – họng – miệng mới có hy vọng cầm máu tạm thời.

– Bồi phụ khối lượng tuần hoàn: truyền dịch (Dung dịch muối đẳng trương, Ringer lactate), truyền máu cho bệnh nhân sau khi có hết quả xét nghiệm máu cấp cứu.

Chú ý: Người già khi mất máu khả năng tăng nhịp tim và thay đổi chỉ số huyết áp thường không rõ ràng. Trẻ em có sự dự trữ sinh lý lớn nên ít có dấu hiệu biểu hiện lâm sàng của mất máu, nhưng khi suy sụp sẽ rất nhanh và trầm trọng.

2.3. Phòng chống choáng (Shock chấn thương)

Sốc chấn thương là sự thiếu hụt tưới máu các cơ quan và oxy trong tổ chức gây nên những rối loạn về chức năng.

Nguyên nhân: Sốc chấn thương chủ yếu là sốc mất thể tích, hay do đau đớn. Trên bệnh nhân chấn thương hàm mặt có sốc thường có những tổn thương kết hợp như: sọ não, gãy xương lớn hoặc vỡ tạng đặc.

Biều hiện lâm sàng: Da xanh tái, vã mồ hôi, mạch nhanh, huyết áp hạ, nhịp thở nhanh nông, trạng thái thần kinh kích thích vật vã hoặc li bì hôn mê.

Xử trí:

– Tư thế bệnh nhân nằm đầu thấp, đặt nơi thoáng khí.

– Cần đảm bảo thông khí và hô hấp tốt.

– Dùng thuốc giảm đau, an thần, thuốc cầm máu và các thuốc khác.

– Phòng chống chảy máu kết hợp với truyền dịch, truyền máu, để nâng và duy trì huyết áp. Dịch truyền có thể là dung dịch muối đẳng trương, dung dich Ringer lactate. Liều đầu tiên 1-2 lít cho người lớn; 20ml/kg cân nặng cho trẻ em. Tiếp theo tính công thức truyền [3:1] – Nghĩa là mất 1ml máu truyền 3ml dịch.

Ví dụ: 1 BN nặng 70 kg mất máu độ III

Số lượng máu mất = 70 kg x 30% x 7% =1,47 lít máu ( Lượng máu trong cơ thể chiếm 7% P, trẻ em 8-9% P)

Cần truyền = 1,47 x 3 = 4,41 lít dịch.

3 XỬ TRÍ CHẤN THƯƠNG VÙNG HÀM MẶT

3.1. Chấn thương phần mềm

Tuỳ theo loại vết thương phần mềm khác nhau mà xử trí khác nhau. Xử trí vết thương phần mềm vùng hàm mặt phải đảm bảo những nguyên tắc sau:

– Rửa sạch vết thương

– Cắt lọc tiết kiệm

– Cầm máu

– Khâu

– Dẫn lưu

– Băng

– Cắt chỉ

3.2. Chấn thương gãy xương

                – Mục đích điều trị gãy xương hàm

Phục hồi lại giải phẫu để các đoạn gãy được đặt đúng vị trí và can xương lại với nhau.

Phục hồi lại chức năng: giúp phục hồi khớp cắn đúng để bệnh nhân ăn nhai, há ngậm miệng bình thường.

Phục hồi lại thẩm mỹ: đảm bảo sự cân đối của khuôn mặt và các bộ phận trên khuôn mặt.

                – Các phương pháp được áp dụng

                + Phương pháp điều trị bảo tồn: nắn chỉnh và cố định hàm, áp dụng cho các trường hợp gãy đơn giản, di lệch ít.

                + Phương pháp điều trị bằng phẫu thuật

Chỉ định phẫu thuật thường được áp dụng trong trường hợp gãy xương phức tạp, gãy xương di lệch nhiều hay nắn chỉnh đơn thuần không có kết quả, gãy xương đến muộn có khớp giả, gãy xương có can lệch…

Các bước phẫu thuật: vô cảm, bộc lộ ổ gãy, nắn chỉnh xương gãy vào đúng vị trí giải phẫu sau đó cố định xương bằng khâu chỉ thép hay nẹp vít nhỏ.