NANG NHẦY SÀN MIỆNG

1. ĐẠI CƯƠNG

Nang nhầy sàn miệng (Ranula) là u lành tính vùng sàn miệng. Tổn thương bệnh lý tuyến nước bọt có thể biểu hiện dưới dạng khối u trong miệng hoặc cổ hoặc cả hai.

Ranula là tổn thương dạng nang xuất phát từ tuyến dưới lưỡi và là một trong những khối u tuyến nước bọt trong miệng phổ biến nhất. Thuật ngữ ranula bắt nguồn từ tiếng Latin rana, có nghĩa là ếch. Nhắc đến phần bụng dưới của ếch, ranula thường xuất hiện dưới dạng khối sưng trong mờ ở sàn miệng.

2. GIẢI PHẪU LIÊN QUAN

Tuyến dưới lưỡi là tuyến nước bọt lớn nhỏ nhất và duy nhất không có vỏ bọc. Là một cấu trúc hình quả hạnh nhân ghép đôi, mỗi tuyến được giới hạn bởi sàn niêm mạc miệng ở phía trên, cơ hàm móng ở phía dưới, xương hàm ở phía bên, cơ cằm lưỡi ở giữa và tuyến dưới hàm ở phía sau. Không có giới hạn cân sau đối với các tuyến dưới lưỡi; do đó, các tổn thương phát sinh từ tuyến có thể thoát ra và lan đến các khoảng dưới hàm và cận hầu (Hình 1).

Hình 1: Tuyến nước bọt dưới hàm, tuyến nước bọt dưới lưỡi và cơ sàn miệng

Mỗi tuyến được dẫn lưu bởi 5-15 ống bài tiết nhỏ (ống Rivinus) dẫn nước bọt vào khoang miệng qua các nếp niêm mạc nhỏ ở sàn miệng (plica sublingualis). Đôi khi, các ống dẫn có thể hợp nhất thành một ống dẫn lớn hơn (ống Bartholin) dẫn lưu trực tiếp vào ống dưới hàm và ra ngoài qua caruncle dưới lưỡi. Các nhánh của động mạch lưỡi và động mạch mặt cung cấp cho các tuyến dưới lưỡi. Các tuyến dưới lưỡi tạo ra dòng nước bọt liên tục có độ đặc cao, chứa nhiều protein và tạo ra 10% tổng lượng nước bọt của khoang miệng (Hình 2).

Hình 2: Quan sát trong miệng tuyến dưới lưỡi trái với các ống dẫn của Rivinus, ống dẫn Wharton, dây thần kinh lưỡi và cơ hàm móng

Nang nhái sàn miệng (Ranula) có thể đơn giản hoặc lan sâu tùy thuộc vào vị trí của nang so với cơ hàm móng, với nang đơn giản bị giới hạn ở trên cơ hàm móng và nang lan sâu kéo dài xuống dưới cơ. Nang lan sâu được cho là phát sinh thứ phát do (1) tình trạng nứt bẩm sinh của cơ hàm móng khiến một phần tuyến dưới lưỡi hoặc túi giả nang thoát vị vào không gian dưới hàm hoặc (2) sự kéo dài về phía sau giữa cơ hàm móng và cơ móng lưỡi không có ranh giới cân

Vùng sàn miệng bao gồm nhiều cơ, trong đó cơ hàm móng là một cơ rộng đi từ đường chéo trong của xương hàm dưới tới xương móng. Cơ bên trái và phải dính vào nhau ở giữa tạo nên ngăn cách vùng trên xương móng và dưới móng. Tuy vậy nang nhầy có thể phát triển ở cả trên móng, dưới móng và dưới hàm.

3. 3. CƠ CHẾ BỆNH SINH

Một số tác giả cho rằng do cơ chế sang chấn tạo nên một nang trong ứ dịch nước bọt. Theo Standish và Schafer cho rằng do ống một tuyến nước bọt bị sang chấn tắc lại rồi giãn phình to tạo thành nang. Do vậy về giải phẫu bệnh màng nang rất mỏng (gọi là giả nang) chỉ là một hốc hình cầu chứa dịch được viền bởi một số tổ chức liên kết xơ và nguyên bào sợi.

Một số tác giả khác cho rằng có thể do bào thai, nang phát triển từ một loại lưu sản phôi ở đáy rãnh rìa lợi.

Mô học: Kiểm tra mô bệnh học của một nang nhái cho thấy một nang giả chứa mucin được bao quanh bởi một bức tường tạo thành từ mô liên kết sợi mạch, giống như mô hạt với sự chiếm ưu thế của các tế bào biểu mô (đại thực bào). Không có mô biểu mô trong màng nang. Sinh thiết bức tường nang tại thời điểm cắt bỏ tuyến dưới lưỡi được khuyến cáo để xác nhận chẩn đoán.

4. 4. TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG

Tuổi hay gặp 10-30 tuổi. Nữ nhiều hơn nam (3/2).

Nang phát triển chậm, lúc đầu bệnh nhân không để ý đến, tình cờ đi khám bệnh răng miệng thầy thuốc phát hiện được.

Thường có hai dạng: nang nhái và nang nhầy toàn thể.

4.1. Nang nhái

Thực chất nang nhái là nang nhầy khu trú ở dưới lưỡi một bên, chưa phát triển qua cơ hàm móng. Nang phồng căng bóng đẩy lưỡi sang một bên giống như bụng con nhái nên hình tượng gọi là nang nhái (Hình 3).

Nang lúc đầu nhỏ ở một bên sàn miệng tương ứng với răng nanh và răng hàm nhỏ hàm dưới, sau nang to dần rồi chiếm cả một bên sàn miệng, đội mặt dưới đầu luỡi sang một bên, lúc này làm rối loạn phát âm, hạn chế ăn ngậm miệng, không gây đau, không sốt.

Hình 3: Mũi tên chỉ hình ảnh nang nhai sàn miệng

Nang có thể tự vỡ hoặc thầy thuốc không hiểu biết tự chọc hút cho nang xẹp đi. Sau một thời gian dịch nang lại tái lập. Dịch trong nang chưa nhiễm khuẩn là dịch nhầy trắng hoặc vàng kéo thành dây quánh. Nếu bội nhiễm dịch nhầy như lòng trắng trứng, đục có albumin và mucine.

4.2. Nang nhầy sàn miệng toàn thể

Nang nhầy to ngay từ đầu hoặc nang nhái tiến triển lan xuống qua vùng cơ hàm móng hoặc vùng dưới hàm. Đến lúc này tuỳ theo vị trí mà gọi nang nhầy sàn miệng thể trên móng hoặc thể dưới hàm.

Đặc điểm lâm sàng không có gì đặc biệt, nang to nhỏ tuỳ theo ở từng người bệnh đến khám. Kích thước to nhỏ tùy theo. Nang phát triển về phía sàn miệng đẩy lưỡi lệch sang bên, nang phát triển dưới cơ hàm móng làm phồng vùng dưới hàm. Da trên nang ít hoặc không thay đổi, mềm căng cảm giác có dịch.

Chọc hút nang bằng kim nhỏ có dịch giống nước bọt hay màu vàng trong, quánh. Siêu âm hay chụp cắt lớp vi tính cho thấy hình ảnh nang (Hình 4)

Toàn thân ít hoặc không ảnh hưởng chỉ khi nào có bội nhiễm gây sốt, đau nhức vùng sàn miệng, nuốt khó.

Hình 4a: Hình ảnh chụp cắt lớp nang lớn. Phần nang trên cơ hàm móng (a) và phần dưới cơ hàm móng (b).	Hình 4b: Hình ảnh chọc hút dịch nang màu vàng trong

5. 5. ĐIỀU TRỊ

5.1. Chỉ định, chống chỉ định phẫu thuật

– Chỉ định cắt bỏ bằng phẫu thuật bao gồm tắc nghẽn đường thở, hiếm khi xảy ra,

– Ảnh hưởng đến các vấn đề về nói và nuốt,

– Nhiễm trùng tái phát hoặc viêm xơ mất chức năng tuyến dưới hàm.

– Chống chỉ định: Các bệnh lý liên quan đến phẫu thuật hay nhiễm trùng đang hoạt động và các bệnh đi kèm làm tăng nguy cơ gây mê toàn thân.

5.2. Các lựa chọn điều trị

Nhiều lựa chọn điều trị đã được báo cáo để điều trị nang nhái, bao gồm: liệu pháp xơ hóa bleomycin, rạch và dẫn lưu, tạo túi và cắt bỏ nang có hoặc không cắt bỏ tuyến dưới lưỡi thông qua các phương pháp tiếp cận trong miệng, hay kết hợp đường mổ dưới hàm.

Tỷ lệ tái phát khác nhau nhưng vượt quá 50% đối với bất kỳ phẫu thuật nào mà tuyến dưới lưỡi không được cắt bỏ. Tỷ lệ tái phát có thể cao tới 70% khi chỉ rạch và dẫn lưu nang và 53% khi tạo túi, trong đó nang được nạo bằng dao điện hoặc laser và khoang được giữ mở để dẫn lưu bằng cách khâu các cạnh cắt lại với nhau. Trường hợp cắt bỏ hoàn toàn thành nang kết hợp cắt bỏ tuyến dưới lưỡi đều mang lại tỷ lệ tái phát dưới 2%.

Các nang trong miệng đơn giản được cắt bỏ thông qua phương pháp tiếp cận trong miệng. Các nang cắm sâu có thể được cắt bỏ thông qua phương pháp tiếp cận trong miệng hoặc dưới hàm. Việc cắt bỏ tuyến dưới lưỡi cùng bên là quan trọng thông qua cả hai phương pháp tiếp cận để ngăn ngừa tái phát. Không cần phải cắt bỏ hoàn toàn thành nang giả, vì có thể gây nguy cơ tổn thương không cần thiết cho dây thần kinh lưỡi gần đó và ống dẫn dưới hàm.

5.3. Nang nhái

Tốt nhất phẫu thuật lấy bỏ hết màng nang, nhưng thực hiện khó khăn vì màng nang rất mỏng dễ bỏ sót. Phẫu thuật theo phương pháp “Mở túi” dễ thực hiện, nhưng nếu làm không kỹ nang dễ tái lập vì viền túi dính lại với nhau.

Kỹ thuật “Mở túi”:

– Tê tại chỗ, chọc kim ở điểm trước và điểm sau của nang.

– Rạch dọc nang hình elip (Hình 5a), lấy bỏ tối đa mặt trước niêm mạc và màng của nang cho dịch thoát gần hết.

– Khâu viền màng nang với niêm mạc.

– Đặt métche nhỏ tẩm cồn Iod loãng 0,5 – 1% hoặc đốt màng nang còn lại bằng các phương tiện khác (đốt nhiệt, plasma, Nitơ rát bạc, ATS…)

Hình 5a: Đường mổ trên bề mặt nang hình elip – khâu viền vành khăn	Hình 5b: Đường mổ trên bề mặt nang, bóc nang khâu kín với mũi rời

          5.4. Nang nhầy toàn thể

          – Theo lý thuyết phẫu thuật triệt để là lấy gọn cả túi nang trên và dưới cơ hàm móng kèm cắt tuyến nước bọt dưới lưỡi. Thực hiện được như vậy nang sẽ không tái phát. Tuy nhiên rất khó vì phần túi nang ở khoang miệng rất mỏng, khi bóc dễ vỡ, dễ bỏ sót.

Hình 5: Mổ cắt nang và tuyến nước bọt dưới lưỡi

          – Để thực hiện phẫu thuật này một cách linh hoạt, đa số các tác giả khuyên nên đi đường trong miệng và đường dưới hàm, bóc tách nang đường dưới trước, tách một cách tối đa cho đến chỗ cơ hàm móng. Cắt cả nang và tuyến dưới lưỡi, phần túi nang trong miệng nếu tách được chọn vẹn sẽ cho thoát qua cơ hàm móng để lấy nang ra ngoài ra đường dưới hàm. Trường hợp túi nang trong miệng bị vỡ, không thể lấy thành khối được ta khâu thắt nang ở cơ hàm móng, vị trí lấy bỏ nang từ chỗ thắt theo đường dưới hàm. Khâu phục hồi kỹ tổ chức ở vùng ngang cơ hàm móng, còn phía trong miệng ta thực hiện kiểu thủ thuật “Mở túi” để dịch nang còn lại thoát ra khoang miệng.

Hình 6a: Tuyến nước bọt dưỡi lưỡi phải	Hình 6b: Thần kinh dưỡi lưỡi phải
Hình 6c: Nang lan qua cơ hàm móng xuống vùng dưới hàm	Hình 6d: Nang lan qua sàn miệng

6. Biến chứng phẫu thuật 

Các biến chứng liên quan đến phẫu thuật bao gồm phù nề sau phẫu thuật, tụ máu, nhiễm trùng. Tái phát có thể hình thành nang sau thời gian phẫu thuật nếu tuyến dưới lưỡi không được cắt bỏ.

Tổn thương các cấu trúc lân cận bao gồm chấn thương ống dẫn dưới hàm, có thể bị hẹp hoặc rò rỉ, dẫn đến viêm tuyến nước bọt. Tổn thương dây thần kinh lưỡi dẫn đến tê lưỡi cùng bên, thường là thoáng qua, kéo dài tới 6 tháng, nhưng có thể vĩnh viễn.

NKAD